Formulario para nuevos benefactores

Quiero ser socio benefactor de la AMSPW colaborando con:
    euros al
En este momento prefiero colaborar una sola vez con:
    euros

Datos personales

(*) Imprescindibles para poder enviarte el recibo correspondiente a tus aportaciones.

(*) Nombre:
(*) Apellidos:
Sexo: Hombre Mujer
(*) NIF/DNI: -
Profesión:
Fecha de Nacimiento: día mes año
(*) Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
(*) E-mail:
Calle:
Nº:
Resto de dirección:
Código Postal:
Población:
(*) Provincia:
(*) País:

Forma de pago

Si eliges la domiciliación bancaria nos facilitas los trabajos administrativos.

Domiciliación Bancaria
(nos pondremos en contacto contigo para pedirte los datos bancarios, no los mandes por email)

Adjunto cheque a nombre de la "Asociación Madrileña para el Síndrome de Prader-Willi"

Transferencia Bancaria a
    Caja Madrid c.c.c. 2038 - 1105 - 54 - 6000868014
    Caja Ahorros del Mediterráneo c.c.c. 2090 - 0294 - 36 - 0040591248

Deseo recibir información de la AMSPW por correo electrónico.


Ver política de protección de datos